【保险公估知识科普】责任险人伤案件----外伤与疾病混合下的赔偿计算

摘要: 《保险法》第六十四条:保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合

02-07 05:34 首页 博弈中立公估

《保险法》第六十四条:保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。

  

基本概念

1、伤害,是指身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤,使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实 

2、疾病,是机体在一定病因的损害性作用下,因自稳调节(homeostatic control)紊乱而发生的异常生命活动过程。

3、损伤与疾病有时候是很难区分的,两者之间有时候又互为因果,所以在保险实践中,这类案件的处理需要有相当的医学知识。医院所出具的诊断证明,一般都是从临床治疗的角度做出的,公估人员并不能根据医院的诊断证明来认定事故责任问题。

 

损伤与疾病的关系

1、损伤与疾病无关:损伤与疾病的发生没有因果关系、损伤和疾病在作用于机体导致最终结果的过程中相互不起任何作用。

      2、损伤与疾病有关:

1)损伤与疾病在损害健康或者导致死亡所起的作用上有关:一是损伤是损害健康或者导致死亡的主要因素,而疾病只是一种辅助因素,即患有某种疾病的人受到某种伤害时比健康人受到该伤害时更用以造成严重后果。如:脾大时的外伤更容易破裂等;二是,疾病是损害健康或者导致死亡的主要原因,损伤只是一种诱因或者辅助因素,这是最容易引起争议最容易忽视也是最难判别的问题。

2)损伤与疾病有因果关系:一是损伤性疾病,也就是损伤后发生的并发症、后遗症以疾病的形式出现,二是疾病诱发损伤,如头晕突然摔倒导致车辆碰撞等。

3、损伤与疾病有关时,损伤与疾病共同导致事故结果,因此需要司法鉴定,确定损伤在导致事故最终结果的过程所起的作用大小。

      4、损伤参与度的判断标准

1)损害后果完全由损伤所造成,疾病因素未起作用,或者疾病完全由损伤所造成,损伤与疾病之间具有必然的因果关系,损伤参与度为100%;

2)损害后果主要由损伤所造成,疾病只起辅助作用,或者疾病主要由损伤造成,损伤与疾病之间具有直接因果关系,损伤参与度为70-90%;

3)损伤与疾病单独存在都不可能造成目前的损害后果,或者在造成目前后果的作用上同等重要,难分主次,则损伤与后果之间为界限型因果关系,损伤参与度为40-60

4)损伤是诱发或加重因素,即损伤比较轻微,对人体没有大的危害,但能诱发或促使疾病发作,则损伤与后果之间为间接因果关系,损伤参与度为10-30%;

       (5)损害后果完全由疾病所致,则损伤与即后果之间无因果关系,损伤参与度为0

 

医源性损伤

1、因医疗技术水平的限制或者医疗人员的治疗失误,常发生原发性损伤(指伤者就诊前就存在的损伤)与医源性损伤(医源性损伤是指由医疗行为所造成的损伤,包括治疗必须所造成的损伤和医疗事故造成的损伤)共同存在的情形。

2、医源性损伤一般会加重原发性损伤程度,有的甚至引起严重后果。医源性损伤在责任险中属于一种损伤参与因素



保险公估人既可受托于保险人,也可以受托于投保人,但它不代表保险人,也不代表投保人,而是站在独立的立场上,对委托事件作出客观、公正的评价。


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